ⓔコラム10-2-8　遺伝子検査の進歩と隔離解除基準の再考

　感染性が疑われる結核患者の迅速かつ適切な隔離は重要な感染拡大への対策であるが，その対象は喀痰塗抹陽性患者で，その感度を上げるため日を変えて3回の喀痰抗酸菌塗抹検査を実施することとされている1,2)．一方厚生労働省からの通知である「感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律における結核患者の入退院及び就業制限の取扱いについて (健感発第0907001号) 」には，日の異なる3回の喀痰塗抹検査陰性確認後に隔離解除できると記載されているが，基本的には塗抹検査に基づく感染管理が原則となっている．この3回の喀痰抗酸菌塗抹検査に基づく感染性の判断は世界共通であり，例えば，米国胸部疾患学会 (ATS) と米国感染症学会 (IDSA)，米国疾病予防センター (CDC) の結核の診断に関する2017のガイドライン3)でも3回の喀痰抗酸菌塗抹検査を実施することが強く推奨されている．一方，塗抹陽性結核に比べて塗抹陰性結核は感染性は低いものの感染源になりうることが報告されている．実際にオランダで行われた大規模コホート研究では，1996～2004年のオランダ国内のすべての結核菌培養陽性患者に関してDNAフィンガープリント法で菌株の調査を行ったところ，二次感染が生じる相対危険度は塗抹陰性結核では塗抹陽性結核に比べ0.24 (95％信頼区間0.20～0.30) とあきらかに低かった．ただ，12.6％の二次感染例が塗抹陰性結核に起因していることが示されており塗抹検査だけでは感染性の程度を推し量ることが難しい4)．しかし，より感度の高い方法，例えば核酸増幅法を用いれば，より少ない回数で3回の抗酸菌塗抹検査と同等の感度が得られ，隔離期間を短縮できる可能性があるが，核酸増幅法には，検体の前処置，核酸抽出，増幅，検出などの行程があり，反応時間も長く，迅速性においては塗抹検査に及ばなかった5)．一方，2010年代に入り，XpertⓇ MTB/RIFなどの全自動遺伝子検査機器が相ついで実用化され核酸増幅検査は簡便迅速なpoint of care型検査へと変化してきた6,7)．それを受け，米国を中心に1回または2回の喀痰XpertⓇ MTB/RIF陰性を，喀痰塗抹検査に代わる空気予防策解除基準に用いる動きがみられる8,9)．米国からの報告によれば塗抹陽性結核をゴールドスタンダードとした場合，1回のXpertⓇ MTB/RIFの陰性反応的中率は97.6％，2回のXpertⓇ MTB/RIFの陰性反応的中率が100％であった10)．2016年には全米結核管理者協会 (National Tuberculosis Controllers Association) から1回または2回のXpertⓇ MTB/RIF陰性を根拠に空気予防策解除を認めるガイドラインが出された11)．検査の間隔としては最低8時間でよいとされている．またこの方法の医療経済的な意義も報告されている12)．

　さらに，塗抹検査だけでは最近増加が著しい非結核性抗酸菌を区別できないが，核酸増幅法は結核菌群に対する特異性が高いため，陽性であれば直ちに結核と診断できる．しかしながらこれらの手法の陰性的中率は有病率に大きく左右されるため，罹患率の高い国における陰性反応的中率は低下する．わが国の罹患率は人口10万対12.3まで減少しているが，いまだ結核中蔓延国であり，結核低蔓延国である米国の基準を検討なしに導入することは難しいが，現在，XpertⓇ以外にも1時間前後で検査が終了する全自動遺伝子検査機器が複数実用化されており，今後はわが国でもこれらの機器を用いた隔離解除基準について検討されると思われる．

〔長谷川直樹〕

■文献

  1. Datta S, Shah L, et al: Comparison of sputum collection methods for tuberculosis diagnosis; a systematic review and pairwise and network meta–analysis. Lancet Glob Health, 2017; 5: e760–e771.

  2. Mase SR, Ramsy A, et al: Yield of serial sputum specimen examination in the diagnosis of pulmonary tuberculosis. A systematic review. Int J Tuberc Lung Dis, 2007; 11: 485–495.

  3. Lewinsohn DM, Leonard MK, et al: Official American Thoracic Society/Infectious Diseases Society of America/Centers for Disease Control and Prevention Clinical Practice Guidelines: Diagnosis of tuberculosis in adults and children. Clin Infect Dis, 2017; 64: e1–e33.

  4. Tostmann A, Kik SV, et al: Tuberculosis transmission by patients with smear-negative tuberculosis in a large cohort in the Netherlands. Clin Infect Dis, 2008; 47: 1135–1142.

  5. Campos M, Quartin A, et al: Feasibitity of shortening respiratory isolation with a single sputum nucleic amplification rest. Am J Respir Crit Care Med, 2008; 178: 300–305.

  6. Boeheme CC, Nabeta P, et al: Rapid molecular detection of tuberculosis and rifampin resistance N Engl J Med, 2010; 363: 1005–1015.

  7. Shete PB, Farr K, et al: Diagnostic accuracy of TB–LAMP for pulmonary tuberculosis: a systematic review and meta–analysis. BMC Infect Dis, 2019; 19: 268.

  8. Lippincott CK, Miller MB, et al: Xpert MTB/RIF assay shortens airborne isolation for hospitalized patients with presumptive tuberculosis in the United States. Clin Infect Dis, 2014; 59: 186–192.

  9. Chaisson LH, Roemer M, et al: Impact of Gene Xpert MTB/RIF assay on triage of respiratory isolation rooms for inpatients with presumed tuberculosis: a hypothetical trial. Clin Infect Dis, 2014; 59: 1353–1360.

  10. Luetkemeyer A, Firnhaber C, et al: Evaluation of Xpert/RIF versus AFB smear and culture to identify pulmonary tuberculosis in patients with suspected tuberculosis from low and higher prevalence settings. Clin Infect Dis, 2016; 62: 1081–1088.

  11. Consensus statement on the use of Cepheid Xpert MTB/RIF® assay in making decisions to discontinue airborne infection isolation in healthcare settings. NTCA APHL, April 2016. http://www.tbcontrollers.org/docs/resoures/NTCA_APHL_GeneXpert_Consensus_Statement_Final.pdf.

  12. Chaisson LH, Duong D, et al: Association of rapid molecular testing with duration of respiratory isolation for patients with possible tuberculosis in a US–Hospital. JAMA Intern Med, 2018; 178: 1380–1386.