ⓔコラム12-1-9　門脈圧亢進症 (肝硬変) における腹水発現機序1–3)

図1　門脈圧亢進症 (肝硬変) における腹水発現機序．

　肝硬変における腹水の発生には，門脈圧亢進による類洞内圧の上昇による肝リンパ液産生亢進，蛋白合成障害に基づく低アルブミン血症による膠質浸透圧の低下，RAA系の活性化，交感神経活性化，抗利尿ホルモン分泌増加などによるナトリウムと水の再吸収亢進，全身循環亢進状態などが関与している (図1)1,2)．

　肝硬変では，肝類洞内圧上昇により，肝リンパ液の産生が増加する．また，蛋白合成能の低下による低アルブミン血症は，血漿膠質浸透圧の低下を介して，水を血管内から間質へ移動させるため，腹水を貯留させ，有効循環血液量を減少させる．

　一方，肝硬変では，門脈圧亢進症による腸管浮腫，腸管蠕動低下による小腸内細菌異常増殖 (small intestinal bacterial overgrowth: SIBO) やdysbiosis (腸内細菌叢を構成する細菌種や細菌数が減少し，細菌叢の多様性が低下した状態) が生じ，bacterial translocation (腸管細菌が腸管のバリアをこえて腸管外組織に移行する病態) が起こりやすくなっている3)．さらに，腸管由来のエンドトキシンを処理するKupffer細胞の機能低下や側副血行路の発達により，エンドトキシン血症を容易に合併する．エンドトキシンやサイトカインは，内皮細胞に作用して，血管拡張物質である一酸化炭素 (nitric oxide: NO) の産生を亢進させ，血管を弛緩させる．また，PGI2，一酸化炭素，エンドカンナビノイドなどの血管拡張物質の産生も亢進する．その結果，内臓領域の動脈拡張，全身の血管抵抗の低下が惹起され，心拍出量が増加し，いわゆる全身の循環亢進状態 (systemic hyperdynamic circulation) が生じ，結果として有効循環血流量は低下する．

　有効循環血液量の低下により，代償性にレニン–アンジオテンシン–アルドステロン (RAA) 系，交感神経系，抗利尿ホルモン (バソプレシン) などの血管収縮系が活性化されるが，これらの代償機構の過剰な持続は，ナトリウムと水の貯留傾向を生み，腹水貯留に作用する．

　肝硬変の初期にはこの状態が維持されるが，やがて代償不全を起こし，有効循環血液量が維持できなくなる．腎臓における有効循環血液量の減少や交感神経やRAA系活性化による腎血管収縮は，肝腎症候群を引き起こす．

〔坂井田　功〕

■文献

  1. 瀬川　誠，坂井田　功，他：門脈圧亢進症の病態，プリンシプル消化器疾患の臨床　ここまできた肝臓病診療．中山書店，2017; 79–83.

  2. 福井　博：肝硬変腹水の病態と治療−最近の進歩．肝臓，1999: 40: 113–127.

  3. Fukui H, Wiest R: Changes of intestinal functions in liver cirrhosis. Inflamm Intest Dis, 2016: 1: 24–40.